Глава I. Беременные групп высокого риска. Диспансеризация беременных и оценка риска. Дневной стационар
Некоторые будущие мамы попадают в группу риска при беременности. Этот термин пугает многих женщин, становится причиной их волнения, что очень противопоказано в период ожидания ребенка. Выявление беременности высокого риска необходимо для того, чтобы женщина получила необходимую медицинскую помощь вовремя и в полном объеме. Рассмотрим, какие бывают факторы риска при беременности, и как действуют врачи в случае таких патологий.
Кто попадает в группу риска при беременности
Для беременности высокого риска характерна повышенная вероятность гибели плода, выкидыша, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, болезни во внутриутробном либо неонатальном периоде и других нарушений.
Определение рисков во время беременности чрезвычайно важно, так как позволяет своевременно начать необходимую терапию или же тщательно контролировать протекание беременности.
Кто же входит в группу риска при беременности? Специалисты условно разделяют все факторы риска на те, которые присутствуют у женщины еще до момента зачатия и те, которые возникают уже при беременности.
Факторы риска, которые имеют место у женщины до беременности и могут повлиять на ее течение:
- Возраст младше 15 лет и старше 40 лет . У будущей мамы моложе 15 лет высокая вероятность преэклампсии и эклампсии – тяжелых патологий беременности. Также у них часто рождаются недоношенные дети или младенцы с дефицитом веса. Женщины старше 40 лет имеют высокий риск рождения малыша с генетической патологией, чаще всего, синдромом Дауна. Кроме того, они нередко страдают от высокого артериального давления в период вынашивания ребенка.
- Вес тела менее 40 кг . У таких будущих мам существует вероятность рождения ребенка с маленьким весом.
- Ожирение . Женщины, страдающие ожирением, также входят в группу беременностей высокого риска. Кроме того, что у них чаще других бывает повышенное артериальное давление и развитие сахарного диабета, существует высокая вероятность рождения ребенка с большим весом.
- Рост менее 152 см . У таких беременных часто уменьшенные размеры таза, большой риск преждевременных родов и рождения малыша с малым весом.
- Риск во время беременности существует у тех женщин, которые имели несколько последовательных выкидышей , преждевременные роди или рождение мертвых детей.
- Большое количество беременностей . Специалисты отмечают, что уже 6-7-я беременности часто имеют много осложнений, среди которых предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, послеродовое кровотечение.
- Дефекты развития половых органов (недостаточность или слабость шейки матки, удвоение матки) повышают опасность выкидыша.
- Заболевания женщины часто представляют опасность и для нее, и для будущего ребенка. К таким болезням относятся: заболевания почек, хроническая гипертония, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, тяжелые патологии сердца, системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, нарушения свертывающей системы крови.
- Заболевания членов семьи . Если в семье или среди близких родственников есть люди с умственной задержкой или другими наследственными болезнями, значительно увеличивается риск рождения малыша с такими же патологиями.
К возникающим уже при беременности факторам риска можно отнести следующие состояния и заболевания:
- Многоплодная беременность . Около 40% случаев многоплодной беременности заканчиваются выкидышем или преждевременными родами. Кроме того, будущие мамы, вынашивающие двух или больше деток, более других подвержены повышению артериального давления.
- Инфекционные заболевания , которые возникли во время беременности. Особо опасны в этот период краснуха, вирусный гепатит, инфекции мочеполовой системы, герпес.
- Злоупотребление алкоголем и никотином. Наверное, уже всем известно, что данные пагубные привычки способны вызывать выкидыши, преждевременные роды, внутриутробные патологии ребенка, рождения младенца недоношенным или с маленьким весом.
- Патологии беременности . Наиболее часто встречаются маловодие и многоводие, которые могут привести к преждевременному прерыванию беременности и многим ее осложнениям.
Ведение беременности высокого риска
При существовании у женщины рисков при беременности возникает необходимость в строгом медицинском наблюдении. Обычно таким будущим мамам рекомендуют посещать доктора не реже одного раза в неделю.
Кроме того, беременным из данной группы назначаются дополнительные обследования в зависимости от показаний. Чаще всего используются УЗИ, пункция пуповины, амниоскопия, определение уровня ГТ21, определение содержания альфафетопротеина, эндоскопия плода, аппарат Допплера, эмбриоскопия, биопсия трофобласта, рентген малого таза.
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).
Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)
|
При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.
I. Социальнобиологические:
- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
- возраст отца старше 40 лет;
- профессиональные вредности у родителей;
- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
- массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).
II. Акушерскогинекологический анамнез:
- число родов 4 и более;
- неоднократные или осложненные аборты;
- оперативные вмешательства на матке и придатках;
- пороки развития матки;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- неразвивающаяся беременность (НБ);
- преждевременные роды;
- мертворождение;
- смерть в неонатальном периоде;
- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
- рождение детей с низкой или крупной массой тела;
- осложнённое течение предыдущей беременности;
- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).
III. Экстрагенитальные заболевания:
- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;
- заболевания мочевыделительных путей;
- эндокринопатия;
- болезни крови;
- болезни печени;
- болезни легких;
- заболевания соединительной ткани;
- острые и хронические инфекции;
- нарушение гемостаза;
- алкоголизм, наркомания.
IV. Осложнения беременности:
- рвота беременных;
- угроза прерывания беременности;
- кровотечение в I и II половине беременности;
- гестоз;
- многоводие;
- маловодие;
- плацентарная недостаточность;
- многоплодие;
- анемия;
- Rh и АВ0 изосенсибилизация;
- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).
- анатомически узкий таз;
- неправильное положение плода;
- переношенная беременность;
- индуцированная беременность.
Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающуя возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.
Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую - до 15 баллов; среднюю - 15–25 баллов; высокую - более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.
Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй - в 28–32 нед, третий - перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.
С 36 нед беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.
Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют для профилактического лечения в определенные акушерские стационары.
Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатываться совместно с заведующим акушерским отделением. Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.
Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев ПС встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных.
На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении ПС О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню ПС по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).
Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:
Социальнобиологические;
- акушерскогинекологического анамнеза;
- экстрагенитальной патологии;
- осложнений настоящей беременности;
- оценки состояния внутриутробного плода.
Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:
Матери;
- плаценты и пуповины;
- плода.
Среди пренатальных выделяют 52 фактора, среди интранатальных - 20. Таким образом, всего выделено 72 фактора
риска.
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР
Дневные стационары организуют при амбулаторнополиклинических учреждениях (женская консультация), родильных домах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения.
· Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другими учреждениями здравоохранения: при ухудшении состояния больных женщин переводят в соответствующие отделения больницы.
· Рекомендуемая мощность дневного стационара - не менее 5–10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно- диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6–8 ч в сутки.
· Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которого организовано данное структурное подразделение.
· Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации зависят от объёма оказываемой помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».
· Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:
Вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;
- обострение хронического гастрита;
- анемия (Hb не ниже 90 г/л);
- ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;
- угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и
сохранённой шейке матки;
- критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;
- медикогенетическое обследование, включающее инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у
беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;
- немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо и гипнотерапия и др.);
- резусконфликт в I и II триместрах беременности (для обследования, проведения неспецифической
десенсибилизирующей терапии);
- подозрение на ПН;
- подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.;
- проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании;
- при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу ИЦН;
- продолжение наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре.
Беременность с высоким риском – это такая беременность, при которой опасность болезни или смерти матери или новорожденного до или после родов выше, чем обычно.
Чтобы выявить беременность высокого риска, врач обследует беременную женщину с целью определить, имеются ли у нее заболевания или симптомы, которые повышают вероятность болезни или смерти ее или плода во время беременности (факторы риска). Факторам риска могут быть присвоены баллы, соответствующие степени риска. Выявление беременности высокого риска необходимо лишь для того, чтобы женщина, которая нуждается в интенсивной медицинской помощи, получила бы ее своевременно и в полном объеме.
Женщина с беременностью высокого риска может быть отправлена в дородовые отделения (перинатального) наблюдения (термин «перинатальный» служит для обозначения событий, которые происходят перед, во время или после родоразрешения). Эти отделения обычно связаны с акушерской службой и отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволяет обеспечить самый высокий уровень помощи для беременной женщины и младенца. Врач часто направляет женщину в центр перинатального наблюдения перед родами, поскольку ранний врачебный контроль очень существенно уменьшает вероятность патологии или смерти ребенка. Женщину также отправляют в такой центр во время родов, если возникают неожиданные осложнения. Как правило, наиболее распространенная причина для направления – высокая вероятность преждевременных родов (раньше 37 недель), которые часто происходят, если заполненные жидкостью оболочки, содержащие плод, разрываются прежде, чем он готов к рождению (то есть возникает состояние, называемое преждевременным разрывом плодных оболочек). Лечение в центре перинатального наблюдения уменьшает вероятность преждевременных родов.
В России материнская смертность происходит в 1 из 2000 родов. Основными ее причинами являются несколько заболеваний и нарушений, связанных с беременностью и родами: попадание сгустков крови в сосуды легких, осложнения анестезии, кровотечения, инфекции и осложнения, возникающие от повышения артериального давления.
В России показатель перинатальной смертности составляет 17%. Немногим более половины этих случаев – мертворождения; в остальных случаях младенцы умирают в первые 28 дней после родов. Основные причины этих смертей – врожденные пороки развития и недоношенность.
Некоторые факторы риска присутствуют еще до того, как женщина забеременеет. Другие возникают во время беременности.
Факторы риска до беременности
Прежде чем женщина забеременеет, у нее уже могут быть некоторые заболевания и нарушения, которые увеличивают риск во время беременности. Кроме того, у женщины, которая имела осложнения при предыдущей беременности, повышена вероятность развития тех же осложнений при последующих беременностях.
Факторы риска матери
На риск беременности влияет возраст женщины. У девушек в возрасте 15 лет и младше более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного . У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления , сахарный диабет , наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов . Риск рождения младенца с хромосомной аномалией, например синдромом Дауна, после 35 лет значительно повышается. Если беременная женщина старшего возраста обеспокоена возможностью появления аномалий у плода, можно провести исследование ворсин хориона или амниоцентез , чтобы определить состав хромосом плода.
У женщины, имевшей до беременности вес тела менее 40 кг, более вероятно рождение младенца с меньшим весом, чем ожидается в соответствии со сроком беременности (малым весом тела для гестационного возраста). Если женщина во время беременности прибавляет в весе менее 6,5 кг, то опасность гибели новорожденного возрастает почти до 30%. Наоборот, у страдающей ожирением женщины более вероятно рождение очень крупного младенца; ожирение также увеличивает опасность развития сахарного диабета и повышения артериального давления во время беременности.
Женщина ростом менее 152 см часто имеет уменьшенные размеры таза. У нее также повышена вероятность преждевременных родов и рождения новорожденного с недостаточным весом.
Осложнения во время предыдущей беременности
Если у женщины было три последовательных выкидыша (самопроизвольных аборта) в первые три месяца предыдущих беременностей, то очередной выкидыш у нее возможен с ¬вероятностью в 35%. Самопроизвольный аборт также более вероятен у женщин, которые ранее рожали мертвых детей между 4-м и 8-м месяцами беременности или имели преждевременные роды при предыдущих беременностях. Перед попыткой нового зачатия женщине, у которой произошел самопроизвольный аборт, рекомендуется пройти обследование для выявления возможных хромосомных или гормональных заболеваний, структурных дефектов матки или шейки матки, заболеваний соединительной ткани, например системной красной волчанки, или иммунной реакции на плод – чаще всего несовместимости по резус-фактору. Если причина самопроизвольного аборта установлена, она может быть устранена.
Мертворождение или смерть новорожденного могут быть следствием хромосомных аномалий плода, а также наличия сахарного диабета, хронического заболевания почек или кровеносных сосудов, повышенного артериального давления или заболевания соединительной ткани, например системной красной волчанки, у матери или употребления ею наркотиков.
Чем более преждевременными были предшествующие роды, тем больше опасность преждевременных родов при последующих беременностях. Если у женщины родился ребенок, весящий меньше 1,3 кг, то вероятность преждевременных родов при следующей беременности составляет 50%. Если отмечалась внутриутробная задержка развития плода, это осложнение может повториться при следующей беременности. Женщину обследуют с целью выявить нарушения, которые могут приводить к задержке развития плода (например, повышенное артериальное давление, заболевания почек, избыточный вес, инфекции); к нарушению развития плода также могут приводить курение и злоупотребление алкоголем.
Если у женщины родился ребенок, весящий при рождении больше 4,2 кг, у нее может быть сахарный диабет. Вероятность самопроизвольного аборта или смерти женщины или младенца повышена, если во время беременности женщина страдает таким диабетом. Беременных проверяют на его наличие, измеряя сахар (глюкозу) крови между 20-й и 28-й неделями беременности.
У женщины, которая имела шесть или больше беременностей, более вероятна слабость родовой деятельности (схваток) во время родов и кровотечение после родоразрешения из-за ослабления мышц матки. Также возможны быстрые роды, которые увеличивают риск сильного маточного кровотечения. Кроме того, у такой беременной более вероятно предлежание плаценты (расположение плаценты в нижней части матки). Это состояние может вызывать кровотечения и явиться показанием к выполнению кесарева сечения, поскольку плацента часто перекрывает шейку матки.
Если у женщины родился ребенок с гемолитическим заболеванием, то у следующего новорожденного повышена вероятность того же заболевания, причем тяжесть заболевания у предыдущего ребенка определяет его тяжесть у последующего. Данное заболевание развивается, когда у беременной, имеющей резус-отрицательную кровь, развивается плод, кровь которого резус-положительная (то есть имеется несовместимость по резус-фактору), и у матери вырабатываются антитела против крови плода (происходит сенсибилизация к резус-фактору); эти антитела разрушают эритроциты плода. В таких случаях проверяется кровь обоих родителей. Если отец имеет два гена резус-положительной крови, то у всех его детей будет резус-положительная кровь; если он имеет только один такой ген, то вероятность резус-положительной крови у ребенка составляет примерно 50%. Эта информация помогает врачам правильно оказывать медицинскую помощь матери и ребенку при последующих беременностях. Обычно при первой беременности плодом с резус-положительной кровью никаких осложнений не развивается, но контакт между кровью матери и ребенка в родах вызывает выработку у матери антител против резус-фактора. В результате возникает опасность для последующих новорожденных. Если, однако, после рождения ребенка с резус-положительной кровью матери, кровь которой резус-отрицательная, ввести Rh0-(D)-иммуноглобулин, то антитела против резус-фактора будут разрушены. Благодаря этому гемолитические заболевания новорожденных возникают редко.
У женщины, перенесшей преэклампсию или эклампсию, повышена вероятность ее повторного возникновения, особенно если у женщины хронически повышено артериальное давление .
Если у женщины родился ребенок с генетическим заболеванием или врожденным пороком, то перед новой беременностью обычно проводится генетическое обследование ребенка, а при мертворождении – и обоих родителей. При наступлении новой беременности производятся ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование ворсин хориона и амниоцентез, чтобы выявить аномалии, которые, вероятно, будут возникать повторно.
Дефекты развития
Дефекты развития половых органов женщины (например, удвоение матки, слабость или недостаточность шейки матки, которая не может удерживать развивающийся плод) увеличивают опасность выкидыша. Чтобы обнаружить эти дефекты, необходимы диагностические операции, УЗИ или рентгенологическое исследование; если у женщины были неоднократные самопроизвольные аборты, эти исследования проводятся еще до наступления новой беременности.
Фибромиомы (доброкачественные новообразования) матки, которые чаще встречаются в старшем возрасте, могут увеличивать вероятность преждевременных родов, осложнений во время родов, патологического предлежания плода или плаценты и повторных выкидышей.
Заболевания беременной
Некоторые заболевания беременной женщины могут представлять опасность как для нее, так и для плода. Самые важные из них – хроническое повышение артериального давления, заболевания почек, сахарный диабет, тяжелое заболевание сердца, серповидноклеточная анемия, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка и нарушения свертывающей системы крови.
Заболевания у членов семьи
Наличие родственников с задержкой умственного развития или другими наследственными заболеваниями в семье матери или отца увеличивает вероятность таких заболеваний у новорожденного. Тенденция к рождению близнецов также часто встречается у членов одной семьи.
Факторы риска во время беременности
Даже здоровая беременная женщина может подвергаться действию неблагоприятных факторов, которые повышают вероятность нарушений у плода или ее собственного здоровья. Например, она может контактировать с такими тератогенными факторами (воздействиями, которые вызывают врожденные пороки развития), как облучение, некоторые химические вещества, лекарства и инфекции, или у нее может развиться заболевание или осложнение, связанное с беременностью.
Воздействие лекарств и инфекции
К веществам, способным вызывать врожденные пороки развития плода при их приеме женщиной во время беременности, относятся алкоголь, фенитоин, лекарства, которые противодействуют эффекту фолиевой кислоты (препараты лития, стрептомицин, тетрациклин, талидомид). Инфекции, которые могут приводить к врожденным порокам, включают простой герпес , вирусный гепатит , грипп , паратит (свинку), краснуху , ветряную оспу , сифилис , листериоз , токсоплазмоз , болезни, вызванные вирусом Коксаки и цитомегаловирусом. В начале беременности женщину спрашивают, не принимала ли она какие-либо из этих лекарств и не переносила ли какие-либо из этих инфекционных воспалений после зачатия. Особое беспокойство вызывает курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности.
Курение – одна из самых распространенных вредных привычек среди беременных женщин в России. Несмотря на информированность относительно опасности курения для здоровья, число взрослых женщин, которые курят сами или живут с курящими людьми, понизилось за последние 20 лет незначительно, а число много курящих женщин увеличилось. Курение среди девушек-подростков стало существенно более распространенным и превышает этот показатель среди мальчиков-подростков.
Хотя курение вредит и матери, и плоду, но лишь около 20% курящих женщин прекращают курить во время беременности. Наиболее частое последствие курения матери во время беременности для плода – это его малый вес при рождении: чем больше курит женщина во время беременности, тем меньше будет вес ребенка. Этот эффект сильнее выражен среди курящих женщин старшего возраста, у которых более вероятно рождение детей с меньшим весом и ростом. У курящих женщин также более вероятны плацентарные осложнения, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и послеродовые инфекционные поражения. Беременная женщина, которая не курит, должна избегать воздействия табачного дыма при курении окружающих, поскольку он может аналогичным образом вредить плоду.
Врожденные пороки развития сердца, головного мозга и лица более распространены у новорожденных, рождающихся у курящих беременных, чем у некурящих. Курение матери, возможно, увеличивает риск синдрома внезапной смерти младенцев. Кроме того, дети курящих матерей имеют небольшое, но заметное отставание в росте, интеллектуальном развитии и формировании поведения. Эти последствия, как считают специалисты, вызываются воздействием моноксида углерода, который уменьшает доставку кислорода тканям организма, и никотина, который стимулирует высвобождение гормонов, сужающих кровеносные сосуды плаценты и матки.
Употребление алкоголя во время беременности – ведущая из известных причин врожденных пороков развития. Алкогольный синдром плода, одно из основных последствий употребления спиртного во время беременности, выявляется в среднем у 22 из 1000 рождающихся живыми новорожденных. Это состояние включает замедление роста до или после рождения, лицевые дефекты, малую величину головы (микроцефалию), вероятно, связанную с недостаточным развитием головного мозга, и нарушение психического развития. Задержка умственного развития является следствием алкогольного синдрома плода чаще, чем воздействия любых других известных причин. Кроме того, алкоголь может вызывать другие осложнения – от выкидыша до тяжелых расстройств поведения у новорожденного или развивающегося ребенка, например антисоциальное поведение и неспособность сосредоточиться. Эти нарушения могут возникать, даже когда у новорожденного нет никаких очевидных физических врожденных пороков развития.
Вероятность самопроизвольного аборта возрастает почти вдвое, когда женщина употребляет алкоголь в любой форме во время беременности, особенно если она много пьет. Часто вес при рождении ниже нормы у тех новорожденных, которые родились у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности. У новорожденных, матери которых употребляли алкоголь, средний вес при рождении составляет около 1,7 кг, по сравнению с 3 кг у других новорожденных.
Употребление наркотиков и зависимость от них отмечается у все большего числа беременных женщин. Например, в Соединенных Штатах больше пяти миллионов человек, многие из которых женщины детородного возраста, регулярно используют марихуану или кокаин.
Чтобы проверить мочу женщины на героин, морфий, амфетамины, барбитураты, кодеин, кокаин, марихуану, метадон и фенотиазин, может использоваться недорогое лабораторное исследование, называемое хроматографией. У инъекционных наркоманок, то есть у наркоманок, использующих для употребления наркотиков шприцы, выше опасность заболеть анемией, инфекцией крови (бактериемией) и клапанов сердца (эндокардитом), абсцессом кожи, гепатитом, флебитом, пневмонией, столбняком и болезнями, передаваемыми половым путем (в том числе СПИДом). Приблизительно у 75% новорожденных, больных СПИДом, матери были инъекционными наркоманками или занимались проституцией. У таких новорожденных чаще встречаются и другие болезни, передаваемые половым путем, гепатит и прочие инфекции. Они также чаще рождаются недоношенными или имеют задержку внутриутробного развития.
Главный компонент марихуаны , тетрагидроканнабинол, может проходить через плаценту и влиять на плод. Хотя нет определенных данных о том, что марихуана вызывает врожденные пороки развития или замедляет рост плода в матке, результаты некоторых исследований показывают, что употребление марихуаны приводит к аномалиям в поведении ребенка.
Употребление кокаина во время беременности вызывает опасные осложнения и у матери, и у плода; многие женщины, принимающие кокаин, также используют и другие наркотики, что отягощает проблему. Кокаин стимулирует центральную нервную систему, действует как местное анестезирующее (обезболивающее) средство и сужает кровеносные сосуды. Сужение кровеносных сосудов приводит к уменьшению кровотока, и плод не получает достаточного количества кислорода. Уменьшение доставки крови и кислорода к плоду может влиять на развитие различных органов и обычно приводит к скелетным деформациям и сужению некоторых отделов кишечника. К заболеваниям нервной системы и поведенческим нарушениям у детей тех женщин, которые употребляют кокаин, относятся гиперактивность, не поддающийся контролю тремор и существенные проблемы с обучением; эти нарушения могут продолжаться в течение 5 лет или даже более.
Если у беременной женщины внезапно сильно повышается артериальное давление, появляется кровотечение в результате преждевременной отслойки плаценты или без очевидной причины рождается мертвый ребенок, ее мочу обычно проверяют на кокаин. Приблизительно у 31% женщин, принимающих кокаин в течение всей беременности, происходят преждевременные роды, у 19% задерживается внутриутробное развитие плода, а у 15% преждевременно отслаивается плацента. Если женщина прекращает принимать кокаин после первых 3 месяцев беременности, то опасность преждевременных родов и преждевременной отслойки плаценты остается высокой, но развитие плода обычно не нарушается.
Заболевания
Если повышение артериального давления впервые диагностировано, когда женщина уже беременна, врачу часто трудно определить, вызвано ли это состояние беременностью или имеет другую причину. Лечение такого нарушения во время беременности сложно, так как терапия, будучи полезной для матери, несет потенциальную опасность для плода. В конце беременности повышение артериального давления может указывать на наличие серьезной угрозы для матери и плода и должно быть быстро устранено.
Если беременная женщина в прошлом перенесла инфекционное поражение мочевого пузыря, то в начале беременности делается анализ мочи. При обнаружении бактерий врач назначает антибиотики для предотвращения проникновения инфекции в почки, которая может вызывать преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. К таким же последствиям могут приводить бактериальные инфекции влагалища во время беременности. Подавление инфекции антибиотиками уменьшает вероятность этих осложнений.
Заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела выше 39,4°С в первые 3 месяца беременности, увеличивает вероятность самопроизвольного аборта и возникновения дефектов нервной системы у ребенка. Повышение температуры в конце беременности увеличивает вероятность преждевременных родов.
Экстренная операция во время беременности увеличивает риск преждевременных родов. Многие заболевания, например острый аппендицит, острые заболевания печени (желчная колика) и кишечная непроходимость, во время беременности труднее диагностировать из-за происходящих в это время естественных изменений. К моменту, когда такое заболевание все же диагностировано, оно уже может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, иногда приводящим к смерти женщины.
Осложнения беременности
Несовместимость по резус-фактору . Мать и плод могут иметь несовместимые группы крови. Наиболее распространена несовместимость по резус-фактору, которая может вести к гемолитическому заболеванию у новорожденного. Это заболевание часто развивается, когда кровь матери резус-отрицательная, а кровь ребенка резус-положительная из-за резус-положительной крови отца; в этом случае у матери вырабатываются антитела против крови плода. Если кровь у беременной резус-отрицательная, наличие антител к крови плода проверяют каждые 2 месяца. Вероятность образования этих антител повышается после любых кровотечений, при которых кровь матери и плода может смешиваться, в частности, после амниоцентеза или исследования ворсин хориона, а также в течение первых 72 часов после родов. В этих случаях и на 28-й неделе беременности женщине вводят Rh0-(D)-иммуноглобулин, который соединяется с появившимися антителами и разрушает их.
Кровотечение . Самые распространенные причины кровотечения в последние 3 месяца беременности – это патологическое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, заболевания влагалища или шейки матки, например инфекционное поражение. У всех женщин с появлением в этот период кровотечения повышена опасность выкидыша, тяжелого кровотечения или смерти во время родов. Ультразвуковое исследование (УЗИ), осмотр шейки матки и проба Папаниколау помогают определить причину кровотечения.
Состояния, связанные с амниотической жидкостью . Избыток амниотической жидкости (многоводие) в оболочках, окружающих плод, растягивает матку и оказывает давление на диафрагму женщины. Это осложнение иногда ведет к нарушениям дыхания у женщины и преждевременным родам. Избыток жидкости может появляться, если у женщины неконтролируемый сахарный диабет, если развивается несколько плодов (многоплодная беременность), если мать и плод имеют несовместимые группы крови, а также при наличии врожденных пороков развития у плода, особенно атрезии пищевода или дефектов нервной системы. Приблизительно в половине случаев причина этого осложнения остается неизвестной. Недостаток амниотической жидкости (маловодие) может наблюдаться, если плод имеет врожденные пороки мочевыводящего пути, задержку внутриутробного развития или при внутриутробной гибели плода.
Преждевременные роды . Преждевременные роды более вероятны, если у беременной имеются дефекты в строении матки или шейки матки, кровотечение, психический или физический стресс или многоплодная беременность, а также если она ранее перенесла операцию на матке. Преждевременные роды часто возникают, когда плод находится в патологическом положении (например, в ягодичном предлежании), когда плацента преждевременно отделяется от матки, когда у матери повышено артериальное давление или когда плод окружает слишком много амниотической жидкости. Пневмония, инфекционное поражение почек и острый аппендицит могут также провоцировать преждевременные роды.
Приблизительно 30% женщин, у которых происходят преждевременные роды, имеют инфекционное поражение матки, даже если разрыв оболочек не происходит. В настоящее время нет достоверных данных об эффективности приема антибиотиков в этой ситуации.
Многоплодная беременность . Наличие нескольких плодов в матке также увеличивает вероятность врожденных пороков у плодов и осложнений при родах.
Задержанная беременность . При беременности, которая продолжается более 42 недель, смерть плода в 3 раза более вероятна, чем при нормальном сроке беременности. Для контроля за состоянием плода используется электронный мониторинг сердечной деятельности и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Новорожденные с недостаточным весом
- Недоношенный младенец – новорожденный, родившийся на сроке беременности меньше 37 недель.
- Младенец с пониженной массой тела – новорожденный, весящий при рождении менее 2,3 кг.
- Маленький младенец для своего гестационного возраста – ребенок с массой тела, недостаточной для срока беременности. Это определение относится к весу тела, но не к росту.
- Младенец с задержкой развития – новорожденный, развитие которого в матке было недостаточным. Это понятие относится как к весу тела, так и к росту. У новорожденного может быть задержка развития, он может быть маленьким для своего гестационного возраста, а могут присутствовать оба признака.
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА
В. В. Абрамчекко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
ВВЕДЕНИЕ
Абрамченко В. В., Киселев А. Г., Орлова О. О., Абдуллаев Д. Н." Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб, 1995 г.
На основании данных литературы и собственного опыта освещены вопросы выявления и ведения беременных и рожениц высокого риска. Особое внимание уделено лечению женщин с осложнениями беременности и родов. В частности, освещены вопросы ведения беременных при тазовом предлежании плода, узком тазе, сахарном, диабете. Вторая часть монографии посвящена ряду осложнений беременности и родов: регуляции родовой деятельнееги, профилактике и лечения синдрома аспирации мекоиия, современным методам лечения гипоксии плодам
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов, работающих в родовспомогательных учреждениях.
В. В. Абрамченко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев.
В России основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка" является разработка условий для "сохранения здоровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рациональной тактики- ведения беременности 1 , родов, послеродового и неоиаталъяото периода, определение путей снижения материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности. При этом, создание оптимальных условий для здоровья женщин и развития беременности является основой "Профилактики перинатальной патологии. О. Г. Фролова и со авт. (1994) считают одной из главных направлений в охране материнства и детства снижение репродуктивных потерь. Авторы предлагают рассматривать репродуктивные потери как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов «а здоровье беременных и.новорожденных. К репродуктивным потерям авторы относят потери эмбрионов и плодов на протяжении всего срока гестации. В среднем по РФ родами завершается 32,3% всех беременностей.
Согласно статистическим данным, беременности высокого риска в общей.популяции составляют приблизительно 10%, а в специализированных стационарах -или перинатальных центрах они могут достигать 90% (Барашнев Ю. И., 1991 и др.). Материалы ВОЗ (1988) показывают, что в Европе мы еще далеки от определения того, какой должна быть рациональная техника ведения родов.
В работе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, Женева, 1988, 1992) "-программам охраны семьи, в частности, охране материнства и детства отводится также -первоочередная задача. Подчеркивается, что случаи смерти в.перинатальном периоде ответственны за большую часть устойчивых и- катастрофически высоких показателей равней детской смертности. Показано, что* перинатальная смертность тесно связана с плохим состоянием здоровья и питания матери, осложнениями беременности и родов.
В. В. Черная, Р. М. Муратова, В. Н. Прилепская и соавт. (1991) рекомендуют в зависимости от жалоб, О"бщесомэтического и репродуктивного анамнеза, данных объективного обследования, среди осмотренных должны быть выделены 3 группы здоровья:
- Здорова - в анамнезе отсутствуют нарушения в становлении и последующем, течении менструальной функции, отсутствуют пинеколотические заболевания, жалобы; при объективном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении и функции органов репродуктивной системы.
- Практически здорова - в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения
или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, ори объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и «е снижающие трудоспособности женщин.
__ Больная - могут быть (или отсутствовать) указания на
гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент обследования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявлено наличие гинекологического заболевания. На. каждую больную с целью контроля за состоянием здоровья и эффективностью проводимы* лечебно-оздоровительных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного больного (уч. ф. № 30)».
Оценка- состояния здоровья беременных должна осуществляться следующим образом:
Здоровье беременной можно.рассматривать как состояние оптимального физиологического, психического и социального функционирования, при котором race системы! материнского организма обеспечивают полноценность здоровья и развития плода.
К группе здоровых относятся беременные, не имеющие соматических и гинекологических заболеваний, донашивающие беременность до срока физиологических родов. У таких беременных отсутствуют факторы риска перинатальной патологии.
К группе практически здоровых беременных относятся женщины не имеющие соматических и гинекологических заболеваний, донашивающие беременность до срока нормальных родов. Суммарная оценка выявленных факторов риска перинатальной патологии соответствует низкой степени риска в течение всей беременности.
Остальные беременные относятся к группе больных, Оценка состояния здоровья контингента родивших женщин
должна осуществляться в зависимости от ■состояния здоровья на момент наступления беременности, родов и послеродового периода с обращением особого внимания на восстановление репродуктивной функции.
Группа наблюдения за родильницами устанавливается при ее первом посещении женской консультации.
К I группе - относятся здоровые лица с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода, имеющие достаточную лактацию.
Ко II группе - относятся практически здоровые лица с физиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, имеющие факторы.риска возникновения или ухудшения экстр агениталынъьх и гинекологических заболеваний; жалобы" на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические измене-
ния, ве вызывающие нарушения репродуктивной функции и общего состояния здоровья.
К Ш группе-относятся больные лица с физиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, при ■объективном обследовании которых выявлено наличие акушерской патологии, гинекологических заболеваний, ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний.
Выделение этих групп определяется различным характером медицинских мероприятий.
Диспансерное наблюдение за контингентом родивших женщин проводится в течение года после родов. В дальнейшем независимо от группы здоровья «аблюдение осуществляется троекратно путем активного вызова родивших в женскую консультацию (к 3-м, 6 и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно" выполняется бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоско-п"ии), бактерио- и пито логического исследований. На этом этапе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуальный подбор методов контрацепции.
На 6-м месяце после родов при отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Активный вызов женщин в консультацию проводится с целью контроля за лактацией менструальной функцией и предупреждения нежелательной беременности, социальной правовой помощи. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов, выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию последующей беременности и поведению женщин с целью профилактики имевшихся осложнений.
Существенно при этом подчеркнуть, что анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок у определенной группы беременных, объединенных в так называв-. жую группу высокого риска. Выделение такой группы беременных и рожениц позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и <их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
До настоящего времени не снижается актуальность проблемы материнской смертности. Уровень материнской смертности в РФ сшзраняетш высокий, превышая в 6-10 раз соответствующий показатель развитых экономических стран, и не имеет тенденции к снижению (Шарапова Е. И., 1992; Перфильева Г. Н., 1994). Анализ показывает, что высокий уровень материнской смертности в основном приходится на аборт и такие
акушерские осложнения, как кровотечения, гестоз и гнойно-септические осложнения.
Большое значение придается взаимосвязи и взаимодействию врача акушера-гинеколога и среднего медицинского работника в предупреждении ряда осложнений беременности, родов и перинатальной заболеваемости и смертности.
От раеличиык заболеваний, несвязанных с беременностью, в РФ ежегодно умирают 95- 110 женщин, что составляет 14 - 16% всех случаев материнской смертности 1 . Установлено также существенное влияние акстратениталвной патологии на формирование наиболее опасных акушерских осложнений. Так, у женщин, умерших от акушерских кровотечений, экстрагени-тальная патология определялась в 58% случаев, от гестоза - в 62%, от сепсиса - в 68%. В то время как в популяции беременных экстрагегоиталъные заболевания встречаются в 25 - 30% (Серов В. Н., 1990).
Предлагаемая монография познакомит читателя с современной тактикой ведения беременности и родов в группах высокого риска.
Глава I. Беременные групп высокого риска
Определением факторов и групп высокого риска беременных женщин занимаются "исследователи многих стран. При этом большинством авторов на основании данных клиники выделяли факторы риска, а затем разрабатывали, систему их оценки. В РФ наиболее обстоятельные исследования по выделению факторов риска принадлежат Л. С. Персианинову и соавт (1976). Авторы, на основании изучения данных литературы, а также многоплановой разработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только те факторы, наличие которых приводило к более высокому уровню перинатальной смертности по сравнению с этим показателем во всей группе обследованных беременных. Л. С. Персианинов и соавт. (1976) все выделенные факторы риска разделили на пренатальные (А)
и интранатальные (Б).
Пренатальные факторы были разделены на 5 подгрупп: 1) социально-биологические факторы; 2) данные акушерско-ги-некологического анамнеза; 3) наличие экстрагенитальной патологии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52.
Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы: 1) факторы риска со стороны матери, 2) плаценты и 3) плода. Эта группа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска (см. табл. № 1). Ряд авторов выде^
ляют от 40 до 126 факторов. Далее авторы указывают о том, что анализ данных литературы, оценка работы женских консультаций и родильных домов убедили в том, что для акушерс-ко-гинекояогической практики в.настоящее время наиболее приемлемой следует считать балльную систему оценки факторов риска. Она дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов при наличии каждого конкретного фактора, но и получить суммарное выражение вероятности влияния того или иного фактора. Оценочная шкала факторов риска (в баллах) была разработана авторами на основании анализа 2511 родов, закончившихся смертью плода в перин а-
Таблица 1 ФАКТОРЫ РИСКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ
анка >аллах |
евка заллах |
||
А. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД | |||
1. Социально-биологические |
III. Экстрагенитадьвые забо- | ||
1. Возраст матери (годы); |
левания матери | ||
1. Инфекции в анамнезе | |||
2. Сердечно-сосудистые забо- | |||
пороки сердца | |||
без нарушения | |||
2. Возраст отца (годы): |
кровообращения | ||
пороки сердца | |||
с нарушением | |||
3. Профессиональные вред- |
кровообращения | ||
гипертоническая болезнь | |||
I-II-III стадии | |||
артериальная гипотония | |||
4. Вредные привычки: у матери: |
3. Заболевания почек: до беременности | ||
курание 1 пачки сигарет |
обострение заболевания | ||
при беременности | |||
злоупотребление алкого- |
4. Эидокринопатии: | ||
лредиабет | |||
злоупотребление алкого- |
диабет у родных | ||
заболевания щитовидной | |||
5. Семейное положение: | |||
одинокая |
заболевания надпочечников | ||
6. Образование: |
5. Анемия: | ||
начальное |
Не менее 9-10-11 г% | ||
6. Коагулапатии | |||
7. Эмоционаиньные нагрузки |
7. Миопия и др. заболевания глаз |
Продолжение
8. Росто-весовые показатели матери:
рост 150 см и меньше 1
вес на 25% выше нормы 2 II. Акушерско-гинекологи-ческий анамнез
I. Паритет:
2. Аборты перед первыми родами:
3 4 3. Аборты перед повторными родами:
4. Преждевременные роды:
5. Мертворождение:
6. Смерть в неонатальном периоде:
7. Аномалии развития у детей 3
8. Неврологические нарушения 2
9. Вес детей менее 3500 2 и более 4000 г. 1
10. Осложненное течение
предыдущих радов 1
I1. Бесплодие более 2 - 5
12. Рубец на матке после операций 4
13. Опухоли маггои и яичников 1 - 4
14. Исшико-вдрвикальняя недостаточность 2
15. Пороки развития маггки 3
3 4
8. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, ток-соплазмоз и др. ______ 2-6
9. Острые инфекции при беременности 2-7
IV Осложнения беременности
1. Выраженный ранний токсикоз 2
2. Кровотечение в первой и второй половиве беременности 3-5
3. Поздний токсикоз.:
водянка 2 вэфропатия I-II-III
степени 3-5-1(
преэкламисия 11
эклампсия 12
4. Сочетавшей токоикоя 9
5. Ph -отрицательная кровь 1
6. Ph и АВО-изооенсибилиеа-
7. Миоговодве, 3
9. Тазовое предлежащие зЁШ
10. Многоплодие м£Нз
11. Переношенная беремен!- ЩЩ
12. Многократкое применение медикаментов 1
V. Оценка состояния плода
1. Гипотрофия плода 10-20
2. Гипоксия плода 3-8
менее 4,9 мг/сут. в 30 над. 34
менее 12,0 мг/сут. в 40 нед. 15
4. Наличие мекония в околоплодных водах 3
Продолжение
Б. ИНТРАНАТАЛЬНЫИ ПЕРИОД
Со стороны Mia тер и |
Со стороны плода | |||
1. Нефропатия 2. Презклампкмия _,. |
Преждевременные роды (неделя беременности): 28 - 30 | |||
3. Эклампсия | ||||
4. Несвоевременное излм- | ||||
тие околоплодных вод (12 ч и более) |
Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и | |||
5. Слабость родовой дея- | ||||
■гелиности |
Патология пуповины: | |||
6. Быстрые роды |
выпадение | |||
7. Родавсобуждемие, сти- | ||||
муляция родовой дея- |
Тазовое прадлежаиие: | |||
тельности | ||||
8. Клинически узкий таз |
экстракция плода. | |||
9. Угрожающий разрыв |
Оперативные вмешательст- | |||
11. Со стороны плаценты 1. "Предлежащие плаценты: |
кесарево сечение акушерские щипцы: полостные | |||
частичное |
выходные | |||
вакуум-экстракция | ||||
2. Преждевременная от- |
затрудненное выведение | |||
слойка нормально рас- |
плечиков | |||
положенной плаценты |
Общая анестезия в родах |
тальном периоде, и 8538 родов с благоприятным исходом. Кроме того, были использованы результаты исследования состояния плода (ЭКГ, Ф|КГ,-ультразвуковое обследование).
Общая перинатальная смертность по совокупности родов в группе в целом была условно принята за I балл. Исходя из этого положения, оценка баллов по каждому фактору риска производилась на основании расчета уровня перинатальной смертности по всей совокупности родов и ее показателей у женщин с наличием одного из указанных факторов.
Принщии оценки степени риска заключался в следующем. Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного была разделена на три степени: высокую, среднюю и низкую. Каждая степень риска оценивалась на основании показателей шкалы Ангар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 0 - 4 балла, средней - 5 - 7 баллов и низкой -8 - 10 баллов.
Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода Л. С. Персианинов
и соавт. производили подсчет в баллах всех антенатальных и интранатальных факторов риска, имеющихся у материи этих детей. При этом, к группе беременных высокого риска были отнесены женщины с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска - 5 - 9 баллов, низкого - до 4 баллов.
По данным Л. С. Персианинова и соавт. (1976) при первом обследовании женщин (до 12 недель беременности) группа высокого риска составляет 18%, а к концу беременности (32 - 38 нед.) возрастает до 26,4%. По данным литературы, группа беременных высокого риска составляет 16,9 - 30% (Hicks, 1992,
Zacutti et al., 1992 и др).
Во время родов женщины по степени риска распределялись следующим образом: с низким риском - 42,8%, средним - 30%, высоким - 27,2%о. Перинатальная смертность составила соответственно 1, 4, 20, 0 и.65,2%о. Таким образом, удельный вес группы женщин с низким риском во время родов уменьшается, вместе с тем возрастают соответственно группы среднего и высокого риска. Полученные авторами данные показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности и родов сопровождается высоким показателем перинатальной смертности (93,2%). Поскольку этот же уровень перинатальной смертности имел место у беременных и рожениц с наличием факторов риска, оцененных в 4 балла, то эта группа была отнесена к факторам высокого риска. Наличие у беременной или роженицы одного из таких факторов требует к ней особого внимания акушера-гинеколога и других специалистов, наблюдающих за ней во время беременности и родов. В заключение Л. С. Персианинов и соавт. подчеркивают, что организация специализированных клиник, проведение интенсивного наблюдения за беременными группы высокого риска позволяют значительно снизить перинатальную смертность. Так, интенсивное динамическое наблюдение за- одной из групп высокого риска позволило снизить уровень перинатальной смертное™ на 30% по сравнению.с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением.
О. Г. Фролова, Е. И. Николаева (1976 - 1990) на основании изучения литературы, а также разработки более 8000 историй родов были определены отдельные факторы риска. Оценка исходов родов по материалам 2-х базовых женских консультаций показала, что группа беременных низкого риска отставила 45%, среднего риска - 28,6 %, высокого риска -26,4%. При этом, перинатальная смертность в группе беременных высокого риска оказалась в 20 раз выше, чем в группе иизкого и в 3,5 раза выше, чем в группе среднего риска. Во время родов
группа женщин с низким риском составила 42,8%, средним - 30 %, высоким - 27,2 %.
В. А. Садаускас и соавт (1977) также подчеркивают важность и целесообразность выделения факторов риска для плода во время беременности и родов.
В каждой группе выделено от 4 до 11 подгрупп, тяжесть каждого фактора оценивается по пятибалльной системе. Применяемая классификация, по мнению авторов, достаточно точно отражает риск плоду при размой патологии у беременных и позволяет организовать своевременное и специализированной интенсивное наблюдение за состоянием плода. На целесообразность выделения групп высокого риска указывают и другие отечественные авторы. Так, А. С. Бергман и соавт. (1977) подчеркивают роль функциональной иолвпощитюшогической диагностики у беременных группы высокого риска, роль радиоиммунологического определения плацентарного лактогена при беременности с повышенным риском указывается в исследовании Г. Радзувейт и соавт. (1977). Л. С. Персиаминов и соавт. (1977) указывают на роль и значение применения пипербарической ок-сигенации у беременных с факторами высокого риска для плода, как путь к снижению перинатальной смертности. Сообщается также о роли некоторых экстрагениталъных заболеваний как фактора повышенного риска (Буткявичюс С. и др., 1977; Шуй-кина Е. П., 1976 и др).
Некоторые исследователи (Радонов Д., 1983) предлагает организацию наблюдения за беременными высокого риска. Во-первых, для улучшения качества наблюдения за беремевыми повышенного риска перинатальной патологии автором была разработана специальная классификация, ошовавная на этиологическом принципе, согласно которой выделено 8 групп:.
Беременные с нарушением маточно-плащентарного кровообращения (поздний токсикоз, гипертоническая болезнь, xipo-ничесмий нефрит, предлежание плаценты, упроза прерывания);
Причины, неблагоприятно влияющие на плод (ионизация, изо иммунизация, инфекции, хромосомные и генные аномалии);
Неблагоприятные факторы со стороны таза, матки и придатков (узкий таз, гипоплазия матки, опухоли);
Неправильное положение и предлежание плода, многоплодие, мнюговодие, задержка развития плода;
Неблагоприятные факторы со стороны матери перед и во время беременности (экстрагенитальные заболевания, слишком молодые или пожилые первородящие, родившие 3 и более детей, курение);
Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, мертво-
рождение, кесарево сечение, кровотечения, поздний токсикоз);
Факторы, связанные с социальной средой (тяжелые бытовые условия, недостаточное обучение и т. д.);
Психоэмоциональное состояние (нежелательная или внебрачная беременность, плохой психоклимат iB семье и на работе) . Д. Радонов степень риска определяет по балльной системе. Все беременные среднего и высокого риска нагаравляются в
стационар.
Во-вторых, после 20 недель беременности все данные заносятся на специальную гравидограмму, по которой можно диагностировать ранние признаки развивающейся патологии (токсикоз, отставание в развитии плода, многоплодие и др.). В-третьих, в связи с быстрым развитием в III триместре, особенно в последний месяц беременности, различных осложнений обычного еженедельного наблюдения за беременными повышенного риска ■недостаточно. Большая их часть должна быть госпитализирована, для чего необходимо увеличение количества коек в «отделении усиленного наблюдения»-от 1/4 до 1/3 всех коек родильного стационара. В этом отделении проводится тщательное исследование плода (нестрессовый и окситоциновый тесты, ежедневный подсчет самой беременной 3 раза в день по 1 ч движений плода, ультразвуковое сканирование, амниоско-пия) с фиксацией полученных данных на специальном графике. Благодаря "Проведению указанных мероприятий удалось снизить перинатальную смертность до 8,9%о у недиспансеризиро-ванных беременных - 13,76%о) ■
Отечественные ученые внесли большой вклад в развитие проблемы групп беременных высокого риска. Ряд ученых установили ряд факторов риска, которые необходимо учитывать практическому врачу акушеру-гинекологу три ведении беременности, лри этом зачастую эта группа беременных требует комплексного обследования состояния плода современными аппаратными и биохимическими методами 1 наблюдения. В. Г. Коно-нихина (1978) при изучении риска возникновения акушерской патологии у первородящих различных возрастных групп, показала, что юный (16- 19 лет) и старший (30 лет и старше) возраст первородящих женщин является фактором высокого риска развития акушерской патологии. У беременных женщин юного возраста по сравнению с оптимальным (20 - 25 лет) чаще возникают ранние и поздние токсикозы (.почти в два рава), особенно тяжелые формы токсикоза, в два рава чаще возникает угроза прерывания беременности, перенашивания беременности встречается в 3,2 раза чаще. У первородящих старшего возраста по сравнению с оптимальным в 3 раза чаще-отмечаются ранний и поздний токсикоз, также в 2 раза чаще угроза прерывания беременности, а перенашивание беременности в 6 раз, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод в 1,5 раза, слабость родовых сил в 6,2 раза, в два раза чаще отмеча-
ются роды крупным плодом и в тазовом предлежании, в 2,3 раза увеличивается "патологическая кровопотеря.
У первородящих старшего возраста по сравнению с оптимальным чаще применяются родоразрешающие операции: акушерские щипцы-в 3,1 раза, вакуум - экстр акция плода - в 2,9 раза, кесарево сечение почти в 5 раз Высокая частота осложнений при беременности и в родах, особенно у первородящих старше 30 лет, сопровождается более высокой частотой нарушения жизнедеятельности у плода и новорожденного: в 6,5 раза чаще встречается гипоксия, в 4,5 раза выше заболеваемость новорожденных детей.
Автор полагает, что применение метода интенсивного наблюдения за первородящими юного и старшего возраста способствует более благоприятному течению беременности и родов, уменьшаются также показатели перинатальной заболеваемости и смертности. По мнению Т. В. Червяковой и ооавт. (1981) к числу актуальнейших проблем современного акушерства относится определение тактики ведения беременности и родов у женщин групп высокого риска перинатальной патологии. Решение этих вопросов явится одним из основных путей улучшения показателей материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности. По мнению авторов, в результате проведенных исследований достигнуты значительные успехи в области разработки критериев для выделения групп и степени риска перинатальной патологии.
Все исследования проводились в следующих 6 главных направлениях: 1) уточнение групп риска при экстрагениталъных заболеваниях матери; 2) при осложненном течении беременности; 3) при аномалиях родовых сил; 4) при угрозе внутриутробного и постнаталъного инфицирования; 5) при угрозе возникновения кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде. Т. В. Чериакова и соавт. указывают, что в результате этих работ, получены новые интересные данные относительно патогенеза и клиники осложнений беременности и родов у женщин с различными видами экстрагенитальной патологии, определены противопоказания к сохранению беременности, уточнены показания и противопоказания к применению акушерских операций и анестезиологического пособия в родах, решены вопросы применения различных видов коррелирующей терапии, направленной на сохранение гомеостаза в организме матери и плода.
Ряд авторов предлагают комплекс современных методов диагностики факторов риска для плода во время беременности. Так, в (Исследовании Г. М. Савельевой и соавт. (1981) с целью выявления степени риска для плода при осложненном течении беременности (нефршатия), перенашивание, невынашивание, резус -сенсибилизация) использован комплекс современных методов, позволяющих судить о фето-ллацентарном кровообраще-
нии и состоянии плода: кардиомониторное наблюдение, ультразвуковое сканирование, исследование объемного кровотока в межворсивчатом пространстве плаценты (ОК), концентрации плацентарного лактогена и эстриола в крови и амниотической жидкости:, биохимических показателей (ipH, напряжение О 2 , концентраадию основных электролитов, глюкозы, мочевины, активность гистидазы и уроканияазы) околоплодных вод. Авторами обследовано более 300 беременных женщин.
Проведенные исследования позволили выявить коррелятивную связь между OK и появлением.изменений патологического характера исследуемых параметров; начальные и выраженные признаки гипоксии плода по данным кардаомониторного наблюдения; возможность прогнозирования развития гипоксии плода в родах по некоторым из изучаемых физиологических и биохимических параметров. Так, по величине ОК, начиная с 32 недель можно прогнозировать массу новорожденных детей в момент родов. Снижение ОК на 30 и более % свидетельствует о" внутриутробной гипоксии плода. Повышение ОК при резус-сенсибилизации выше 200 мл/мин на 100 г ткани плаценты (в норме -около 100 мл/мин, при массе плаценты равной. 500 г) свидетельствует о гигантском размере пла"центы и отеч-р ной форме гемолитической болезни. . j
Анализ результатов кардиомониторвого наблюдения позво лил определить значение базальньгх изменений, которые выра жались в виде монотонности ритма, базальвой брадакардик, с изо- или аритмией. Авторы приводят ряд наиболее информативных показателей, указывающих и а страдание плода. Поэтому, по мнению авторов, применение в.практике указанных методов в комплексе или изолированно позволяет более точно выявлять степень риска для плода при осложненном течении беременности и определить оптимальную врачебную тактику. Аналогичные суждения высказываются и другими авторами. Так, Н. Г. Кошелева (1981) полагает, что осложнения беременности следует рассматривать как фактор риска перинатальной патологии. Автор указывает, что особенно неблагоприятны ооче-танные формы позднего токсикоза, при этом особенно высока потеря детей при позднем токсикозе, развившемся на фоне гипертонической болезни и заболевания почек.
Особое внимание должно обращаться особенностям течения беременности при сахарном диабете. При наличии гениталъной инфекции-эндоцеркициты, кольпиты или их сочетания поздний токсикоз развивается у каждой второй-четвертой беременной, угроза прерывания беременности встречается у каждой шестой, при кавдидшном кольпите в четыре раза чаще при гениталь-ной микшлазме в половых путях. Таким образом, для снижения перинатальной смертности важна не только диагностика осложненного течения беременности, но обязательно и выяснение «фона», «а котором эти осложнения возникли. Наряду
с этим необходимо вести постоянное наблюдение за состоянием Внутриутробного плода с использованием современных методов обследования и лечения внутриутробного плода.
Особое значение имеет изучение факторов риска в целях снижения перинатальной смертности в условиях женской консультации (Орлеан М. Я. и др., 1981). Авторы выделили в условиях женской консультации четыре группы риска: 1) социально-экономические; 2) акушерский анамнез; 3) акушерская патология; 4) сопутствующая патология. Rhck при этом определялся по балльной системе от 5 до 45 баллов. 30 баллов в одой группе или 60 баллов в общей сложности являются показателем высокого риска. Эти мероприятия позволили своевременно диагностировать ранние стадии токсикозов (шретоксикоз, во-|дявка) беременных, а своевременная госпитализация их в стационары позволила снизить частоту иефропатии I - II степени. С. Е. Руб"ивчик, Н. И. Турович (1981), применяя балльную ценку. факторов риска в акушерстве, разработанную проф. . Ф. Лызиковым, выявили, что первая группа риска по соци-алъш-биологическому фактору составила 4%, вторая группа иска - отягощенный акушерский анамнез-17%, третья ругала риска - осложнения беременности - 45 %, четвертая румпа риска - эюстрагевитальная патология - 41%- При этом, временные с сочетанием двух и более факторов составили 4%- В каждой группе риска проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение слабости родовой деятельности, невынашивания беременности, лечение субклинических форм позднего токсикоза, лечение резус-«конфликтно и беременности и при наличии знстратенитальной патологии нахождение беременных ва диспансерном учете у терапевта и акушера- гинеколога.
Таким образом, выявление беременных женщин с риском патологии беременности, своевременные профилактические мероприятия способствуют снижению осложнений в родах и перинатальной смертности. Некоторые авторы (Михайленко Е. Т., Чернена М. Я., 1982) разработали оригинальный способ дородовой подготовки беременных групп высокого риска ш> развитию слабости родовой деятельности путем повышения эндогенного синтеза простагландинов, что позволило авторам снизить в 3,5 раза частоту случаев слабости родовой деятельности и в 2 раза уменьшить частоту асфиксии новорожденных. Л. Г. Си-чинав; а и соавт. (1981) предлагают для определения степени риска для плода при резусконфликпной беременности использовать данные ультразвукового сканировия.
При этом оптимальными сроками сканирования у беременных с изосерологичеокой несовместимостью крови матери и плода следует считать 20 - 22 нед., 30 - 32 недели и непосредственно перед родоразрешением, что позволяет диагностировать начальную форму гемолитической болезни плода, определить
степень риска Для Последнего, что важно для выработки индивидуальной тактики ведения беременности и родов. Другие исследователи также предлагают исполызовать более широко кабинет пренатальной диагностики для оценки состояния плода (Шморгун Ф. Б., 1981; Цуппинг Э. Э. и др., 1981).
При этом рекомендуется, помимо кардиомониторного наблюдения, "использовать биохимические методы - определять активность термоютабилыной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при риске беременности (Лийвранд В. Э. и др., 1981;), коэффициент эстрогены креагинин - как один из показателей состояния внутриутробного плода (Оинимяэ X. В. .и др., 1981), содержание стериодных гормонов и кортизона. (Ттамер-мане Л. П. и др., 1981); Даупавиете Д. О. и др., 1981), определять динамику содержания плацентарного лактогена в плазме крови у беременных груш риска (Рейшер Н. А. и др., 1981), а также состоящие симндао-адреналовой системы (Паю А. Ю. и др., 1981), определение пола-«ак фактора риска на основа-нии анализа X и У-хроматина в клетках ткани плодных оболочек (Новиков Ю. И. и др., 1981).
Н. В. Стрижова и соавт. (1981) для определения групп риска при позднем токсикозе беременных применяют комплексный иммунодиффузионшлй тест с использованием стандартных моноспецифических тест-систем на трофобластический бета-глобулин, плацентарный лактоген, в амниотической жидкости пла-центариый альфа! - микроглобулин, альфаг - глобулин «зоны беременности», С-реактивный протеин, фибриноген, альфаг и бета-липопротеиды, а также тканевые антигены почки. Е. П. Зайцева, Г. А. Гвоздева (1981) с целью своевременной диагностики истинной степени тяжести токсикоза предлагают использовать иммунологическую реакцию подавления прилипания лейкоцитов по Холлидей (Halliday., 1972). Изучаются также послеродовые осложнения у женщин с повышенным риском развития инфекций (Зак И. Р., 1981).
Имеются единичные сообщения об особенностях психического развития детей родившихся от матери групп высокого риска. Так, М. Г. Въяскова и соавт. (1981) на основании глубокого и квалифицированного обследования 40 детей больных матерей (с привлечением специалиста по психологии и дефектологии) установили, что дети больных матерей отличаются спецификой развития психической деятельности, особенно речи. Количество детей с речевой и "интеллектуальной патологией в группе риска оказалось значительным (28 из 40) т. е. 70%. Все дети с речевой и интеллектуальной патологией нуждаются в специальной помощи различного характера - от консультативной до обучения в специальных школах.
Единичные работы посвящены современным методам диагностики и особенно лечения беременных с высоким риском перинатальной патологии. Так, И. П. Иванов, Т. А. Аксенова
i (1981) отмечают, что при осложненном течении беременности (токсикозы, анемия, угроза прерывания), наличии экстрагени-["тальной патологии) пороки сердца, вегето-сосудистая дистонил, гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринной системы и др. (нередко наблюдается ф его нпл а цент арная недостаточность, сопровождающаяся гипоксией либо гипотрофией плода.
Степень страдания плода зависит как от тяжести и длительности основного заболевания, так и от выраженности патологических изменений в плаценте - нарушения ее дыхательной, транспортной, гормональной функций. Успехи антенатальной профилактики заболеваний и лечение внутриутробного страдания плода во многом определяются информативностью методов диагностики состояния плода и своевременностью целенаправленной, высокоэффективной терапии. И. П. Иванов и соавт. в плане динамического наблюдения за состоянием плода предлагают использовать фоноэлектрокардиотрафию в сочетании с функциональными пробами и ультразвуковым сканированием, а также показатели эстриола, плацентарного лактогена, активности термостабильного изофермента, щелочной фосфатазы, которые отражают функциональную активность плаценты и косвенно позволяют судить о состоянии плода, а также определение скорости маточно-плацентарного кровотока радиоизотопным методом, показателей кислотно-основного состояния и ак-т ивности о вис л ите л ьн о - всеет а нов ите л ьн ы х п р о цесгов.
Комплекс полученных данных позволяет своевременно и в должном объеме провести патогенетически обоснованную терапию гипоксии плода и.профилактику гипотрофии его.
Из современных методов лечения гипоксии И. П. Иванов и соавт. указывают на широкое распространение гипербарической оксиганации в сочетании с медикаментозными препаратами (кокарбокоилаза, АТФ, сигетин, компламин, витамины и др.) на фоне лечения основного заболевания, с учетом материнеко-плодовых взаимоотношений. В результате такой терапии нормализуются нарушенные показатели кислотно-основного состояния и газов крови, гемодинамики, маточно-млацентарного кровотока, показатели функции плаценты и состояния плода.
Зарубежные исследователи также широко используют мони-торные методы определения состояния плода у беременных групп высокого риска (Bampson., 1980, Harris et al, 1981 и др.). В исследованиях Teramo (1984) показано, что 2/3 женщин, дети которых умирают в перинатальном периоде либо страдают от асфиксии при рождении или заболеваний в периоде новорожденное™, можно выявить заранее во время беременности. Такие женщины с высоким риском., составляют 1/3 от общего числа беременных. Тщательное наблюдение за беременной в условиях женской консультации, -имеет важнейшее значение для выявления беременных с высоким риском.
Основой для выявления беременной с высоким риском служит подробная история болезни, включающая социальные, медицинские и акушерские данные, а также клинические признаки и симптомы. Автор подчеркивает, что, наряду с клиническими методами, необходимо инструментальное обследование плода в перинатальных центрах.
Тегато (1984) из общего числа беременных 1695, выявил 1 беременных высокого риска у 480: кесарево сечение в анамнезе 1 (60), преждевременные роды (рождение ребенка с массой те- I ла менее 2500 г) в анамнезе (46), рождение ребенка с врожден- | ным заболеванием (пороки развития - 20, неврологические де- * фекты - 3, разное-12) в анамнезе (35), рождение мертвого ребенка (17), хронические заболевания (63), хронические инфекции мочевыводящих путей (34), сахарный диабет (10), наличие сахарного диабета в семье (185), патологические изменения толерантности к глюкозе (21), гипертония (66), маточное кровотечение в ранние сроки беременности (ИЗ), первые роды в возрасте старше 35 лет (9).
Автор предлагает при снижении двигательной активности применять кардиотокрграфию. Показано, что число движений менее 10 за 12 ч связано с повышенной частотой асфиксии плода (Pearson, Weaver, 1976). Далее необходимо следить за ростом плода, определять эстриол в плазме крови, моче, при этом важно учитывать, какие лекарства принимает женщина в этот период, так как, например, прием глюкокортикоидов снижает выработку эстриола, анализ эстриола целесообразно проводить каждые 2 - 3 дня, а также определять плацентарный лактсген, функциональные пробы (окситоциновая проба).
Существенно при этом отметить, что при использовании бесстрессового теста автор.рекомендует при преэклампеии проводить кардиотокографию (КТГ) каждые 1 - 3 дня, при хронической гипертонии 1-3 раза в неделю, при внутриутробной задержке роста плода каждые 1 - 3 дня, при дородовом изли-тии околоплодных вод 1 -2 раза в день, три гепатозе беременных-- ежедневно, при сахарном диабете, класс А по классификации Уайта еженедельно при сроке беременности 34 - 36 недель, а при сроке беременности 37 недель - 2 - 3 раза в неделю, сахарный диабет, классы А. В,С, Д и сроке беременности 32 - 34 нед. - каждый 2-й день., при 35 нед. - ежедневно, сахарный диабет, классы Ф, Р при сроке беременности 28 - 34 нед. - каждый 2-й день, при 35 нед. - ежедневно. При изменениях кривой частоты сердцебиения плода и срока 26 недель беременности 1 - 3 раза в день.
В обстоятельной монографии Babson и соавт. (1979) о ведении беременных с повышенным риском и интенсивной терапии новорожденного, при определении степени риска в перинатальном периоде, авторы дают определение, что такой риск в перинатальном периоде - это опасность гибели или возник-
новения инвалидности в период роста и развития человека с момента зарождения жизни до 28 дней после рождения. При этом авторы, различают риск, связанный с внутриутробным развитием плода, и риск, связанный с развитием ребенка после рождения. Такое деление позволяет лучше представить те факторы, с которыми связан риск в перинатальном периоде.
Факторы риска, относящиеся к внутриутробному развитию плода
Необходимо выявлять женщин, у которых велика вероятность гибели или повреждения плода во время беременности. Совершенно неожиданные осложнения редко возникают у женщин, подвергавшихся всестороннему обследованию и длительному наблюдению, во время которых были своевременно выявлены значительные отклонения от нормы, проведены соответствующая терапия во время беременности и прогнозирование " течения родов.
Приводим перечень факторов повышенного риска, способствующих перинатальной смертности или заболеваемости детей. Примерно 10 - 20% женщин относятся к этим группам, и более чем в половине случаев гибель плодов и новорожденных объясняется влиянием этих факторов.
1. Наличие в анамнезе серьезных наследственных или семейных аномалий, например дефектный остеогенез, болезнь Дауна.
2. Рождение самой матери недоношенной или очень маленькой для срока беременности, при котором произошли роды или случаи, когда предыдущие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклонениями.
3. Серьезные врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, а также общие заболевания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).
4. Серьезные социальные проблемы, например, беременность в подростковом возрасте, наркомания или отсутствие отца.
5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде.
6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.
7. Рост менее 152,4 см и вес до беременности на 20% ниже или выше веса, считающегося стандартным при данном росте.
8. Пятая или последующая беременность, особенно если беременная старше 35 лет.
" 9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес. после предыду-I Щей.
| 10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или серьезного лекарст-" венного или гормонального лечения.
11. Тератогенное вирусное заболевание в первые 3 мес беременности.
12. Стрессовые состояния, например серьезные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота беременных, наркоз, шок, критические ситуации или высокая доза радиации.
13. Злоупотребление курением.
14. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, например токсикоз беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоим-мунизация, многоводие или отхождание околоплодных вод.
15. Многоплодная беременность.
16. Задержка нормального роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.
17. Отсутствие прибавки веса или минимальная прибавка.
18. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановленное предлежание плода к моменту родов.
19. Срок беременности более 42 нед.
Далее автор приводит демографические исследования о специфических осложнениях и проценте перинатальной смертности при каждом из осложнений, при этом более чем в 60% случаев гибель плода и в 50% случаев смерть новорожденного связаны с такими осложнениями, как тазовое предлежание, преждевременная отслойка, плаценты, токсикоз беременности, родь двойней и инфекция мочевыводящих путей.
Факторы, обусловливающие повышенную опасность для новорожденного
После родов дополнительные факторы окружающей среды могут повысить или понизить жизнеспособность "младенца. Babson и соавт. (1979) указывают на следующие факторы, действующие до или после родов, ставят младенца в условия повышенной опасности и поэтому требуют специальной тер амии и наблюдения:
1. Наличие в анамнезе матери перечисленных выше факторов риска при беременности, особенно:
а) запоздалый разрыв плодного пузыря;
б) неправильное предлежание плода и роды;
в) затянувшиеся, тяжелые роды или очень быстрые роды;
г) выпадение пуповины;
2. Асфиксия новорожденного, предполагаемая на основании:
а) колебаний числа ударов сердца плода;
б) окрашивания околоплодных вод меконием, в особенности его от-хождением;
в) ацидоза плода (рН ниже 7,2);
г) количества баллов по системе Апгар менее 7, в особенности если оценка дается через 5 мин после рождения.
3. Досрочные роды (до 38 нед.).
4. Запоздалые роды (после 42 нед.) с признаками гипотрофии плода.
5. Дети слишком маленькие для данного срака беременности (ниже 5% кривой).
6. Дети слишком большие для данного срока беременности (ниже 95% кривой) особенно крупные младенцы, родившиеся недоношенными.
7. Любые расстройства дыхания или его остановка.
8. Очевидные врожденные пороки.
9. Судороги, хромота или затрудненное сосание или глотание.
10. Вздутие живота и (или) рвота.
11. Анемия (содержание гемоглобина менее 45%) или геморрагический диатез.
12. Желтуха в первые 24 ч после рождения или уровень билирубина выше 15 мг/100 мл крови.
1. Начальный отбор.
2. Отбор во время посещения беременной женской консультации.
3. Отбор во время родов: при поступлении в родовспомогательное учреждение и при поступлении в родильное отделение.
4. Оценка в родах:
а) новорожденного,
б) матери.
5. Послеродовая оценка:
а) новорожденного
б) матери.
Беременные с выявленными факторами риска классифицируются следующим образом: по представленным ниже критериям на каждом этапе:
I. Начальный отбор Биологические и супружеские факторы.
а) высокий риск:
1. Возраст матери 15 лет или моложе.
2. Возраст матери 35 лет или старше.
3. Чрезмерное ожирение.
б) Умеренный риск:
1. Возраст матери от 15 до 19 лет.
2. Возраст матери от 30 до 34 лет.
3. Незамужняя.
4. Ожирение (вес на 20% выше стандартного веса для данного роста).
5. Истощение (вес менее 45,4 кг.).
6. Маленький рост (152,4 см или менее).
Акушерский анамнез
А. Высокий риск:
1. Предварительно диагностированные аномалии родовых путей:
а) неполноценность шейки матки; "
б) неправильное развитие шейки матки;
в) неправильное развитие матки.
2. Два или более предыдущих аборта.
3. Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного во время предыдущей беременности.
4. Двое предыдущих преждевременных родов или рождение младенцев в срок, но с недостаточным весом (менее 2500 г.).
5. Двое предыдущих детей чрезмерно крупные (весом более 4000 г.).
6. Злокачественная опухоль у матери.
7. Миома матки (5 см или более или подслизистая локализация).
8. Кистозно измененные яичники.
9. Восемь или более детей.
10. Наличие изоиммунизации у предыдущего ребенка.
11. Наличие в анамнезе энлампсии.
12. Наличие у предыдущего ребенка:
а) известных или подозреваемых генетических или семейных аномалий;
б) врожденных пороков развития.
13. Наличие в анамнезе осложнений, требовавших специальной терапии в неонатальном периоде, или рождение ребенка с травмой, полученной в родах.
14. Медицинские показания к прерыванию предыдущей беременности. Б. Умеренный риск:
1. Предыдущие преждевременные роды или рождение ребенка в срок, но с маленьким весом (менее 2500 г), или аборт.
2. Один чрезмерно крупный ребенок (вес более 4000 г). т>"р^и
3. Предыдущие роды, закончившиеся оперативным вмешательством: ЩЦ
а. кесарево сечение, б. наложение щипцов, в. экстракция за тазовый конец.
4. Предыдущие затянувшиеся роды или значительно затрудненные роды.
5. Суженный таз.
6. Серьезные эмоциональные проблемы, связанные с предыдущей беременностью или родами.
7. Предыдущие операции на матке или шейке матки.
8. Первая беременность.
9. Число детей от 5 до 8.
10. Первичное бесплодие. ,|
П. Несовместимость по системе АВО в анамнезе.
12. Неправильное предлежание плода при предыдущих родах.
13. Наличие в анамнезе эндометриоза.
14. Беременность, возникшая через 3 мес. или раньше после последние родов.
Медицинский и хирургический анамнез
А. Высокий риск:
1. Средняя степень гипертонической болезни.
2. Заболевание почек средней тяжести.
3. Тяжелое сердечное заболевание (II - IV степень сердечной недостаточ ности) или застойные явления, вызванные сердечной недостаточностью.
4. Диабет.
5. Удаление желез внутренней секреции в анамнезе.
6. Цитологические изменения шейки матки.
7. Сердечно-клеточная анемия.
8. Наркомания или алкоголизм.
9. Наличие в анамнезе туберкулеза или тест ППД (диаметр более 1 см)
10. Легочное заболевание. ;
11. Злокачественная опухоль.
12. ЖелудочнЪ-кишечное заболевание или заболевание печени.
13. Предшествующая операция на сердце или сосудах.
Б. Умеренный риск.
1. Начальная стадия гипертонической болезни.
2. Легкая степень заболевания почек.
3. Болезнь сердца в легкой степени (I степень).
4. Наличие в анамнезе гипертонических состоящий легкой степени во врем! ■ беременности.
5. Перенесенный пиелонефрит.
6. Диабет (легкая степень).
7. Семейное заболевание диабетом.
8. Заболевание щитовидной железы.
9. Положительные результаты серологического исследования.
10. Чрезмерное употребление лекарств.
11. Эмоциональные проблемы.
12. Наличие серповидных эритроцитов в крови.
13. Эпилепсия.
II. Отбор во время посещения беременной женской консультации» в пренатальном периоде. ,
Ранние сроки беременности I
А. Высокий риск: :";"■; : I
1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение. I
2, Действие тератогенных факторов:: I
а. радиации; !■:■, ■. ..... - ..... \|
б. инфекции;
в. химических агентов.
3. Беременность, осложненная изриммунизацией.
4. Необходимость генетической диагностики в антенатальном периоде. 5. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина 9 г% или менее).
Б. Умеренный риск:
1. Не поддающаяся лечению инфекция мочевыводящих путей.
2. Подозрение на внематочную беременность.
3. Подозрение на несостоявшийся аборт.
4. Тяжелая неукротимая рвота беременной.
5. Положительная серологическая реакция на гонорею.
6. Анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа.
7. Вирусное заболевание.
8. Влагалищные кровотечения.
9. Анемия легкой степени (содержание гемоглобина от 9 до 10;9 г%).
Поздние сроки беременности
А. Высокий риск:
1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение.
2. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина менее 9 г%).
3. Срок беременности более 42 1/2 ед.
4. Тяжелая преэклампсия.
5. Эклампсия.
6. Тазовое предлежание, если планируются нормальные роды.
7. Изоиммуяизация умеренной тяжести (необходимая внутриматочная траясфуэия крови или полное обменное переливание крови плоду).
8. Предлежание плаценты.
9. Многоводие или многоплодие.
10. Внутриутробная гибель плода.
11. Тромбоэмболическая болезнь.
12. Преждевременные роды (менее 37 нед. беременности).
13. Преждевременный разрыв околоплодного пузыря (менее 38 нед беременности).
14. Непроходимость родовых путей, вызванная опухолью или другими причинами.
15. Преждевременная отслойка плаценты.
16. Хронический или острый пиелонефрит.
17. Многоплодная беременность.
18. Ненормальная реакция на окситоциновую пробу.
19. Падение уровня эстриола в моче беременной. Б. Умеренный риск:
1. Гипертонические состояния во время беременности (легкая степень).
2. Тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение.
3. Неустановленные предлежания плода.
4. Необходимость определения степени зрелости плода.
5. Переношенная беременность (41-42,5 нед).
6. Преждевременный разрыв оболочек, (роды не наступают более 12 ч, если срок беременности более 38 нед.).
7. Возбуждение родов.
8. Предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов.
9. Нефиксированные предлежания за 2 нед. или меньше до подсчитанного срока родов.