Врач пренатальной ультразвуковой диагностики. Интервью с главным врачом С.А.Тё и врачами УЗД ЦИР. Fetal Medicine Foundation (FMF), руководителем которого является профессор Кипрос Николаидес, занимается исследованиями в области медицины плода, диагностики

Спешим сообщить, что наш доктор Барчугова Наталия пополнила ряды сертифицированных специалистов FMF. Наталия Николаевна имеет международный сертификат крмпетентности FMF по оценке:

• толщины воротникого пространства(ТВП)
• носовой кости(НК), которые используются для расчета риска хромосомных патологий плода
• шейки матки, который дает возможность рассчитать риск преждевременных родов (исследование в 20-26 недель) и вероятность самопроизвольных родов или кесаревого сечения(исследование в 40-43 недели)

Сертификат Фонда Медицины Плода (FMF - Fetal Medicine Foundation, г. Лондон, Великобритания) выдается специалистам ультразвуковой диагностики в качестве доказательства их высокого профессионального уровня и соответствия требованиям данной организации.

FMF разработал четкие, строгие рекомендации, которым обязан следовать каждый врач, осуществляющий УЗИ исследование плода. Для того чтобы получить сертификат, доктор должен сдать теоретический экзамен и подтвердить квалификацию, предоставив свои снимки, сделанные на реальном приеме. Все врачи, имеющие сертификат FMF, проходят ежегодную переаттестацию. Таким образом Фонд стимулирует стремление медиков к самообразованию и совершенствованию навыков.

При ультразвуковом исследовании в сроке 11-13 недель оценивается 2 основных ультразвуковых признака (маркера) наличия хромосомной патологии у плода.

1. Толщина воротникового пространства (ТВП).
2. Носовая кость плода

1. Толщина воротникового пространства у плода (ТВП)

Увеличение толщины воротникового пространства (в УЗИ заключении пишется как ТВП) является основным признаком наличия хромосомной патологии у плода. ТВП - это скопление жидкости позади шейной складки у плода.

Чем больше увеличение ТВП, тем выше риск наличия хромосомной патологии у плода (и тем выше риск наличия врожденных пороков развития, и прежде всего сердца у плода).

Важно знать, что само по себе увеличение ТВП - это признак (маркер), но не диагностика хромосомной патологии у плода. Сказать, есть или нет синдром Дауна или другая хромосомная патология у плода, может только инвазивная диагностика с последующим генетическим анализом.

Одним из препятствий в оценке ТВП является «неудобное для исследования» положение плода. Чаще всего эта проблема встречается в тех случаях, когда позвоночник плода устойчиво располагается на 3 или 9 часах при его поперечном сканировании. Переход от трансабдоминального к трансвагинальному сканированию в большинстве случаев не является действенным средством.

2. Носовая косточка у плода

При синдроме Дауна носовая косточка у плода может отсутствовать или быть маленькой (в УЗИ заключении пишется как «гипоплазия носовой кости»). У плодов с синдромом Дауна носовая косточка отсутствует в 60% случаев, но стоит отметить, что и у здоровых плодов она также может отсутствовать (в 3% случаев).

На более ранних сроках 11 недель + 1 день (или +2,3,4 дня), носовая косточка может отсутствовать, и появиться на более поздних сроках. Вот почему предпочтительнее проводить ранний пренатальный скрининг в сроке 12-13 недель.

Важно знать, что отсутствие или маленькая (гипоплазированная) носовая косточка при проведении раннего пренатального скрининга сама по себе не говорит о том, что у плода есть сидром Дауна или другая хромосомная патология. Ее наличие и длина также зависят от расовой принадлежности женщины. Например, в азиатских странах, носовая косточка вообще не является признаком наличия синдрома Дауна у плода.

Отсутствие или маленькая (гипоплазированная) носовая косточка - это всего лишь признак (маркёр), а НЕ ДИАГНОСТИКА хромосомной патологии у плода. А это значит, что и при отсутствии или гипоплазии носовой кости у плода на ранних сроках может быть совершенно здоровый ребенок. Сказать, есть или нет синдром Дауна у плода, может только генетический анализ.

При проведении первого скринингового исследования плода кроме оценки эхомаркеров на хромосомную патологию провидится оценка и некоторых анатомических структур и органов плода, изображение которых возможно получить в 11-14 недель. К ним относятся:

Кости свода черепа . Оценивается целостность костей свода черепа.,

Мозговые структуры .Оценивается «бабочка» (симметричность и форма сосудистых сплетений головного мозга), IV желудочек (возможность ранней диагностики spina bifida), м-эхо.

Позвоночник . Изучение позвоночного столба при продольном и поперечном сканировании.

Желудок . Оцениваются размеры и локализация желудка.

Передняя брюшная стенка . Оценивается целостность передней брюшной стенки.

Мочевой пузырь .Оценивается локализация мочевого пузыря и исключается мегацистис.

Конечности . Оценивается положение, длина костей рук и ног, положение кистей и стоп.

Артериальная гипертензия

Добрый день, коллеги. Нужна ваша помощь, совет по данному пациенту. Ко мне направлен пациент с диагнозом артериальная гипертензия 3ст.,3ст,Ср 3.Кризовое течение. Мужчина 1956 г.р,рост 180,вес 82,не курит,Поступил с жалобами на повышение ад до 240/120мм рт ст,адаптирован к 140/70.Считает себя больным...

Смерть Сталина...

Случайно, как раз сегодня, 5 марта, в годовщину смерти И.В.Сталина мне попались воспоминания Ростислава Дубинского, известного музыканта, основателя (1946) и первой скрипки квартета Бородина. В тот же самый день умер композитор Пркофьев. Жил он в Камергерском переулке, в двух шагах от Дома Союзов, г...

Смешно и трагично одновременно.

В моей практике было 7-8 случаев, которые могут быть полезны моим коллегам. Пациент направляется на консультацию к урологу в плане оформления группы инвалидности по НК, хронической пневмонии, анасарки, дыхательной недостаточности. Это обычно мужчины (хотя была и одна наша сотрудница, но об этом пото...

Вопрос к гинекологам

Милые дамы, с Праздником Вас!!!
Озадачили меня вопросом, ответа на который я не знаю. Прошу помощи гинекологов: подскажите, пожалуйста, какова тактика, если на сроке 3-4 недели беременности дама умудрилась пропить курс амоксиклава, а затем еще и дифлюкан выпить?
По моему разумению, на таком

Помогите с диагнозом

Здравствуйте, коллеги!!! Прошу помочь с диагнозом. Возраст пациента:1г2м. Анамнез не отягощен. Аллергия на белок коровьего молока,мясо говядины,морковь,прояаляется в виде атопического дерматита. Обращались с жалобами к педиатру на "ниточки крови" в кале(со слов матери) + фото приложено. Анализ кала на

С Праздником!

Кто сказал, что женщины- слабая половина человечества? Разве природа доверила бы слабым носить в себе продолжение жизни, доверила быть тем волшебным созданием, где в новое тело вселяется другая душа. И хранить ее, и лелеять, и заботиться о нем, об этом новом человечке всю жизнь. Природой в женщину з...

К вопросу о противогололёдных реагентах

В ближайшее время должна выйти в журнале "Вестник Новых Медицинских Технологий" статья ВЛИЯНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИМИЧЕСКИХ РЕАГЕНТОВ ДЛЯ УБОРКИ УЛИЦ НА РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА. Некоторые отрывки из статьи публикую здесь. Тема актуальна, надеюсь, что уже сталкивались с такими случ...

Замкнутый круг российской медицины

Чем больше общество прессингует врачей, тем менее привлекательной становится эта профессия. Поэтому умные, талантливые, честные, порядочные, амбициозные молодые люди туда и не стремятся. А кто же идёт? А идут либо те, кого более никуда не взяли; т.е. самые глупые, либо те, кто в своей будущей работе...

...Коротко о Ней...

Её пациенток я узнаю сразу. По ногам. Одетым в белые компрессионные колготки. Хорошая и правильная традиция. Опять большая гинекологическая операция. А вы так сумеете? Сочетать сумасшедшую административную работу ГВ и оперирующего гинеколога.
На самом деле я начальство не люблю. Где-то на генном

Нередко наследственная патология у плода становится причиной прерывания беременности. Чаще всего это происходит при наличии каких-либо хромосомных нарушений, как правило, несовместимых с жизнью плода и приводящих к самопроизвольному выкидышу, либо рождению детей с пороками развития.

Посещение генетика

Если у вас в прошлом были выкидыши или замершая беременность, то следует пройти генетическое обследование.

Консультация специалиста необходима если:

У будущих родителей или их родственников имеются какие-либо наследственные заболевания;

В семье есть ребенок с генетической патологией;

Будущие родители являются родственниками;

Возраст будущей мамы старше 35 лет, отца – более 40 лет;

Предыдущие беременности были замершими или заканчивались самопроизвольными выкидышами;

Долгое время работали с вредными химическими веществами;

Будущая мама принимала сильнодействующие лекарственные препараты в период зачатия и/или на ранних сроках беременности.

Парам, находящимся в группе риска, следует пройти медико-генетическое обследование в обязательном порядке. При желании любая пара, планирующая ребенка, может проконсультироваться у генетика.

После наступления беременности за женщинами из группы риска устанавливается особый контроль.

Скрининг первого триместра

Комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление патологии у плода, называется пренатальной диагностикой. На 10-14 неделе беременности проводится первый скрининг. В него входят следующие исследования:

1. УЗИ плода с оценкой:

Толщины воротникового пространства (ТВП); это область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью его мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника, в которой может скапливаться жидкость; в норме в сроки 11-14 недель ТВП составляет 2-2,8 мм; является маркером хромосомных нарушений плода, в первую очередь синдрома Дауна;

Наличия и длины носовой кости (НК); в норме на сроке 12-13 недель составляет 3 мм; ее отсутствие подозрительно в отношении синдрома Дауна.

2. Материнские сывороточные маркеры («двойной тест»):

Норме на сроке 12 недель его уровень составляет 13,4-128,5 нг/мл; 13 недель – 14,2-114,7 нг/мл; 14 недель – 8,9-79,4 нг/мл; позволяет определить риск развития некоторых трисомий: синдрома Дауна (21 хромосомы), синдром Эдвардса (18) и синдрома Патау (13);

Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А): в норме на сроке 11-12 недель составляет 0,79-4,76 мЕд/л, 12-13 недель – 1,03-6,01 мЕд/л; 13-14 недель – 1,47- 8,54 мЕд/л; при синдроме Дауна и Эдвардса его уровень снижен.

Несоответствие результатов скрининга первого триместра нормам не говорит о необходимости немедленного прерывания беременности, а лишь сигнализирует о возможном риске, который после прохождения обследования рассчитывается индивидуально для каждой пациентки.

При подозрении на наличие патологии у плода по данным скрининга ставится вопрос о проведении углубленного (инвазивного) обследования. Самым достоверным способом постановки диагноза является исследование хромосомного набора клеток плода. С этой целью изучают амниотическую жидкость (выполняют амниоцентез), ткани плаценты (плацентоцентез), ворсин хориона (биопсию), пуповинную кровь плода (кордоцентез).

Скрининг второго триместра

Тактика проведения пренатальной диагностики во втором триместре существенно изменилась в последние годы. Это важно знать будущим мамочкам с подозрением на хромосомную патологию у плода.

Так, согласно более раннему приказу Минздрава России №457 от 28.12.2000 года скрининг второго триместра должен был включать троекратное проведение УЗИ на сроках 22-24 недели беременности и оценку биохимических маркеров пороков развития плода в 16-20 недель (так называемый «тройной тест»): альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и эстриола (Е3).

Выполнение «тройного теста» было рассчитано на выявление пороков развития плода, в первую очередь, синдрома Дауна. Однако проведенные в течение последующих 9 лет исследования показали, что утвержденная приказом №457 схема пренатальной диагностики не снижает частоту рождения младенцев с врожденными пороками, например, синдрома Дауна. Заболеваемость детей и их смертность, в том числе внутриутробная, оставалась высокой.

В связи с низкой информативностью старой схемы пренатальной диагностики ее решено было изменить. И в 2009 году вышел новый приказ № 808, согласно которому биохимический скрининг второго триместра был ИСКЛЮЧЕН из схемы пренатальной диагностики!

Нет больше «тройного теста». Проводить его не нужно в связи с малой информативностью и большим процентом последующих необоснованных инвазивных вмешательств.

Кроме того, согласно новому приказу № 808 от 2009 года сдвинуто время проведения УЗИ второго триместра с точки в 22-24 недели на более ранние сроки (20-22), чтобы в случае выявления аномалий у плода женщина имела возможность прервать беременность до 24 недели, то есть до того времени, когда плод считается жизнеспособным. Следующее УЗИ рекомендуется выполнять на сроках 32-34 недели беременности.

УЗ-признаками синдрома Дауна во втором триместре являются: нарушение формирования костей скелета, расширение воротникового пространства, наличие пороков сердца, расширение почечных лоханок, кисты сосудистого сплетения головного мозга. При их выявлении может быть принято решение о проведении инвазивных методик по диагностике синдрома Дауна и других хромосомных аномалий.

Но это еще не все нововведения в области пренатальной диагностики, осуществляемые в нашей стране. В настоящее время Россия в этом направлении приближается к мировым стандартам. Не верите? Расскажу об этом подробно.

В Европе в последние годы появилось новая отрасль - «медицина плода», которая занимается здоровьем малыша в утробе матери. Подготовка врачей пренатальной диагностики и их сертификация проводится в рамках программы Fetal Medicine Foundation (FMF), руководителем которой является профессор Кипрос Николаидес.

Развитие международной программы FMF способствовало началу кардинальных преобразований в системе организации пренатальной диагностики в РФ.

В 2010 году в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» открыт новый раздел «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка». Его финансирование осуществляется из средств федерального бюджета. Он начал реализовываться в трех регионах РФ: Московской, Ростовской, Томской областях. К 2013 году им охвачено 29 регионов. Сегодня сертификат FMF получили сотни отечественных специалистов УЗИ.

Основными принципами организации пренатальной диагностики в России по стандартам FMF являются:

1. Подготовка специалистов по единой системе.

2. Допуск к выполнению УЗИ лишь врачей, имеющих действующий сертификат FMF. При этом проведение УЗИ переносится из женской консультации в окружной центр (экспертный уровень).

3. Регулярный независимый контроль качества работы каждого врача и аудит биохимических показателей.

4. Использование для каждой пациентки единой программы расчета индивидуального риска хромосомных аномалий.

В рамках проекта «Здоровье» организованы «клиники одного дня», позволяющие каждой беременной женщине АМБУЛАТОРНО в сроки генетического скрининга первого триместра пройти пренатальное обследование и получить медико-генетическое заключение ее персонального риска по возникновению хромосомных аномалий, определяющее дальнейшую акушерскую тактику, НА ЭКСПЕРТНОМ УРОВНЕ.

Пользуйтесь проверенной информацией! Любите себя, цените свое здоровье!

Всегда с Вами,

Фонд медицины плода – King’s College Hospital (Лондон, Великобритания)

При содействии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета и Санкт-Петербургской Международной школы перинатальной медицины

Международный семинар "Ультразвуковое исследование экспертного уровня (Advanced Ultrasound Course)"

9-10 июня 2007, Санкт-Петербург

Фонд медицины плода (Fetal Medicine Foundation -FMF – руководитель - профессор Кипрос Николаидес ), международная медицинская непровительственная организация, которая занимается научными исследованиями и обучением специалистов в области пренатальной медицины, диагностики пороков развития плода и осложнений беременности.

В последние 5 лет FMF выплатила гранты на проведение международных исследований и обучение специалистов во многих странах мира на сумму более 3 миллионов фунтов стерлингов.

Исследования, осуществленные при финансовой поддержке FMF:

• ранняя диагностика пороков развития плода
• скрининг хромосомной патологии плода
• внутриутробные процедуры в целях лечения плода
• выявление и предупреждение причин преждевременного прерывания беременности
• предупреждение развития преждевременной родовой деятельности плацентарная недостаточность и задержка роста плода, осложнения течения многоплодной беременности
• Разработка безопасных технологий пренатальной диагностики хромосомной патологии плода

Fetal Medicine Foundation (FMF) проводит обучение и сертификацию специалистов по проведению всех видов ультразвуковых исследований в акушерстве, а так же аккредитацию перинатальных центров по выполнению скрининговых ультразвуковых исследований при беременности. Сертифицированные специалисты и центры получают разработанное FMF программное обеспечение для расчета риска хромосомной патологии плода по данным ультразвукового и биохимического скрининга.

Для получения сертификата по проведению ультразвукового исследования в 11-13 +6 недель необходимо пройти теоретическое обучение на курсе, поддержанном FMF; пройти практический тренинг в аккредитованном FMF центре; предоставить в FMF эхограммы, демонстрирующие измерение ТВП, визуализацию носовых костей, допплерометрию кровотока в венозном протоке и трикуспидальном клапане согласно разработанным FMF критериям.

Представляем Вашему вниманию двухдневный курс, позволяющий сдачу теоретического экзамена для получения сертификата FMF на проведение ультразвукового исследования в первом триместре беременности.

Программа Курса

«Ультразвуковое исследование экспертного уровня»

(Advanced Ultrasound Course)